X : Tonisch-clonische aanval.
XL : Kortdurende tonische aanval.
O : Afwezigheid korter dan 1 minuut, plotseling beginnend en eindigend.
OS : Afwezigheid gepaard gaand met symmetrische schokken.
OB : Automatische bewegingen (smakken, tasten, zoeken) gedurende een of meerdere minuten, bij opgeheven bewustzijn.
S : Symmetrische schokken (bij bewustzijn).
J : Jackson-aanval (asymetrische schokken bij behouden bewustzijn)
V : Neervallen en meteen weer opstaan (zonder herhaalde trekkingen en zonder langdurig blijven liggen) atone aanval.
VL : Neervallen en enige tijd blijven liggen (zonder herhaalde trekkingen) astatische aanval.
XC : Status epilepticus.
OC : Absence status.
Kleine letter a in te voeren, als de aanval asymetrisch verloopt. Bijvoorbeeld "aX".
Grote letter C invoeren, als de aanval in een status overgaat. Bijvoorbeeld "OC" voor absence status.
Deze website kende ik nog niet, maar bevat veel nuttige informatie over huidziekten.
http://www.huidziekten.nl/
BEGRIPPEN
Allergische rhinitis: langdurige (>4 weken) of frequent recidiverende aandoening met een verstopte neus, een loopneus, niezen of jeuk in de neus door pollen van bomen of grassen (seizoensgebonden allergische rhinitis, 'hooikoorts') of huisstofmijt of huisdieren (niet-seizoensgebonden allergische rhinitis)
Hyperreactieve rhinitis (ook wel vasomotore rhinitis): langdurige of frequent recidiverende aandoening met neusklachten als boven omschreven door onbekende oorzaak
Hyperreactiviteit: optreden van symptomen door prikkels als rook, temperatuurverandering en alcohol, die bij gezonde individuen geen of een veel geringere reactie opwekken. Hyperreactiviteit speelt bij allergische èn bij hyperreactieve rhinitis een rol
DIAGNOSTIEK
Anamnese
Vraag bij een patiënt met langdurige of frequent recidiverende neusklachten naar:
niezen
een loopneus
jeuk in de neus of ogen
een verstopte neus; continu of intermitterend, eenzijdig of beiderzijds
gekleurde rhinorroe
Ga na of de klachten intermitterend of continu aanwezig zijn. Vraag naar verergering door contact met huisstof, bijvoorbeeld bij bed opmaken, door contact met dieren, in de lente of in de zomer, bij droog, zonnig weer of door andere factoren Informeer naar de aanwezigheid van huisdieren, gebruik van lokale decongestiva of een neustrauma in de voorgeschiedenis
Lichamelijk onderzoek
Inspecteer het inwendige van de neus. Ontzwel zo nodig met xylometazoline 0,1%. Let op poliepen, afwijkingen van het septum of conchahypertrofie
Aanvullend onderzoek
bij geïsoleerde graspollenallergie (aanwezig bij: klachten bij droog zonnig weer èn klachten alleen in de zomer èn jeukende ogen): niet nodig
bij overige patiënten: Phadiatoptest
Indien Phadiatoptest negatief: geen verder onderzoek. Indien Phadiatoptest positief:
bij iedereen RAST op huisstofmijt
bij patiënten met kat of hond in huis RAST op kat of hond
bij duidelijk verband tussen contact met een ander dier en de klachten: desbetreffende RAST
De Phadiatop is een test op meerdere allergenen: boom-, gras, kruidpollen, schimmels, huisstofmijt en epidermale producten van kat, hond en paard. De uitslag is positief of negatief zonder nadere specificatie. RAST is een test op één specifiek allergeen. De uitslag wordt meestal weergegeven in 5 klassen
Evaluatie
Van allergische rhinitis is sprake bij: een anamnestisch vastgestelde graspollenallergie (zie boven) of langdurige of frequent recidiverende neusklachten met een positieve Phadiatop. Een allergeen kan als oorzaak worden bestempeld bij:
een anamnestisch duidelijk verband tussen allergeen en klachten in combinatie met RAST klasse 1
een anamnestisch onduidelijk verband als er sprake is van een RAST klasse 2 of hoger
Bij een negatieve Phadiatop is allergische rhinitis onwaarschijnlijk
Van hyperreactieve rhinitis is sprake als de rhinitis niet door allergie of door een van de onderstaande diagnosen kan worden verklaard:
(Rhino)sinusitis: zie de NHG-Standaard Sinusitis. Medicamenteuze rhinitis is waarschijnlijk bij frequent en langdurig gebruik van decongestiva. Neuspoliepen zijn grijs-bleek, glad en beweeglijk en vrijwel gevoelloos bij aanraking.
Septumafwijkingen zijn slechts in uitgesproken gevallen van belang. Conchahypertrofie is waarschijnlijk bij persisterende zwelling na behandeling met xylometazoline. Als de zwelling na gebruik van xylometazoline afneemt, is er sprake van gezwollen slijmvlies
RICHTLIJNEN BELEID
Niet medicamenteuze advisering
Niet roken. Adviseer vermijden van prikkels die klachten veroorzaken
Wijs bij huisstofmijtallergie op het belang van een mild schoonmaakregime, vochtbestrijding in huis, de aanschaf van allergeendichte hoes voor matras en kussen en aanvullend het wassen van beddegoed inclusief dekbedovertrek of deken (eens per 2 weken; 1 uur bij 60oC) en een gladde vloerbedekking in de slaapkamer
Bij allergie voor huisdieren is wegdoen van huisdier meest effectief. Korte proefperiode is niet zinvol
Medicamenteuze therapie
Adviseer een decongestivum max. 1 week als neusverstopping toedienen lokale medicatie onmogelijk maakt
Indicatie Allergische rhinitis* met intermitterend klachten of met allergische conjunctivitis ('hooikoorts') Allergische rhinitis met continu klachten of uitgesproken obstructie Hyperreactieve rhinitis
Volwassenen cetirizine 10 mg 1 dd
loratadine 10 mg 1 dd
terfenadine 120 mg 1 dd
Gebruik: 'zo nodig' budesonide** nevel 100 mcg/dosis 2 verst perneusgat 1 dd cromoglicinezuur 40 mg/ml 1 verst (of 20 mg/ml 2 verst) per neusgat 2-4 dd
Gebruik: dgl gedurende 4 wkn budesonide** nevel 100 mcg/dosis 2 verst per neusgat 1 dd
Gebruik: dgl gedurende 4 wkn
Kinderen loratadine str 1 mg/ml 5 ml 1 dd (2-12 jr, <30 kg;>30 kg zie volwassenen) terfenadine susp 6 mg/ml 5 ml 2 dd (6-12 jr;2-6 jr halve dosering)
Gebruik: 'zo nodig' cromoglicinezuur 40 mg/ml 1 verst (of 20 mg/ml 2 verst) per neusgat 2-4 dd
Gebruik: dgl gedurende 4 wkn flunisolide neusspray25 mcg/dosis 2 verst per neusgat 2 dd (6-14 jr)
Gebruik: dgl gedurende 4 wkn
Bij voldoende effect na 4 wkn Verminder frequentie Verminder tot laagst effectieve dosis; evt. gebruik 'zo nodig' Verminder tot laagst effectieve dosis; evt. gebruik 'zo nodig'
Bij onvoldoende effect na 4 wkn Probeer ander antihistaminicum of voeg lokaal corticosteroïd toe Voeg antihistaminicum toe of vervang cromoglicinezuur door lokaal corticosteroïd Geen alternatief
* Een gelijkwaardig alternatief voor orale antihistaminica is het lokale antihistaminicum levocabastine neusspray. Gebruik: 'zo nodig' verst per neusgat 2 dd, max. 4 dd
** Gelijkwaardige andere lokale corticosteroïden zijn beclometason, flunisolide of tixocortol
Controle
Bij allergische rhinitis met intermitterend klachten: niet noodzakelijk. Adviseer bij pollenallergie stoppen met medicatie aan het eind van het seizoen
Bij allergische rhinitis met continu klachten en bij hyperreactieve rhinitis: na 4 weken. Streef naar de laagst effectieve dosis; herhaal niet-medicamenteuze adviezen. Probeer na 2 maanden medicatie verder te minderen
Consultatie/verwijzing
Bij grote poliepen, bij neusverstopping door poliepen of conchahypertrofie ondanks 2 maanden therapie of bij persisterende neusverstopping door een septumafwijking. Wees terughoudend bij verwijzing; obstructieklachten nemen op langere termijn vaak af
Overweeg verwijzing voor immunotherapie in uitzonderingsgevallen.
BEGRIPPEN
Acuut hoesten: hoesten korter dan drie weken.
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese
Duur en aard van het hoesten (recidiverend, blafhoest, >kinkhoestaanvallen=).
Temperatuurverhoging (hoogte, duur, beloop).
Symptomen die passen bij een bovenste luchtweginfectie.
Dyspneu, piepen.
Alarmsymptomen bij kinderen: ernstig ziekzijn (vooral tachypneu), ernstige dyspneu of (bij jonge zuigelingen) apneuperioden.
Alarmsymptomen bij volwassenen: ernstig ziekzijn (vooral tachypneu), ernstige dyspneu, pijn die vastzit aan de ademhaling, haemoptoe.
Irritantia (in het bijzonder roken), mate van hinder, (zelf)medicatie (in het bijzonder ACE-remmers).
Bij zuigelingen: pre-/dysmaturitas en/of beademing bij de geboorte.
Bij kinderen: comorbiditeit (vooral aangeboren hart- en longafwijkingen).
Bij volwassenen: comorbiditeit (vooral hartfalen, COPD en ernstige neurologische aandoeningen).
Overwegingen bij het telefonisch consult
De patiënt dient op korte termijn gezien te worden bij: alarmsymptomen; leeftijd <3 maanden; verminderde weerstand.
Overwogen dient te worden de patiënt op korte termijn te zien bij: hoge koorts gedurende meer dan drie dagen of koorts opnieuw hoog oplopend na een aantal koortsvrije dagen; dyspneu en/of piepen (als de patiënt geen astma of COPD heeft); ouderen (>75 jaar) met koorts; en patiënten met relevante comorbiditeit.
Lichamelijk onderzoek
Mate van ziekzijn bij kinderen: koorts, tekenen van verhoogde ademarbeid (tachypneu, intercostale intrekkingen, neusvleugelen), hartritme, huidkleur, reactie op de omgeving en tekenen van dehydratie;
Mate van ziekzijn bij volwassenen: koorts, tachypneu, snelle pols en (vooral bij ouderen) bewustzijn.
Onderzoek KNO-gebied: bij symptomen die passen bij een bovenste luchtweginfectie.
Auscultatie en percussie van de longen: longgeluiden en lokale afwijkingen.
Bij het vermoeden van hartfalen en aangeboren hartafwijkingen: auscultatie van het hart.
Aanvullend onderzoek
Bij twijfel over het bestaan van een pneumonie of het vermoeden van een maligniteit: X-thorax.
Bij het vermoeden van kinkhoest (als er in de naaste omgeving zuigelingen of hoogzwangeren aanwezig zijn): kweek of PCR (ziekteduur <3 à 4 weken), serologie (ziekteduur >3 à 4 weken).
Evaluatie
Aandoeningen waarbij geen specifieke behandeling hoeft te worden overwogen òf geïndiceerd is:
ongecompliceerde luchtwegaandoeningen (vooral bovenste luchtweginfecties, acute bronchitis);
irritantia: voornamelijk (passief) roken.
Aandoeningen waarbij wél een specifiek beleid moet worden overwogen:
ter voorkomingen van complicaties: bij (vermoeden van een) pneumonie (bij een ernstig zieke patiënt met gelokaliseerde afwijkingen of tekenen van verhoogde ademarbeid, bij een langdurig zieke patiënt (>7 dagen) met koorts en hoesten en bij een infiltraat op de X-thorax); bij zuigelingen en ouderen (>75 jaar) met koorts; en bij patiënten met relevante comorbiditeit;
kinkhoest: voor zuigelingen of hoogzwangeren of voor personen die met deze groepen in aanraking komen: bij typerende kinkhoestaanvallen of, tijdens epidemieën, bij patiënten met ernstig hoesten of hoestbuien die contact hebben gehad met kinderen of volwassenen met kinkhoest;
bronchiolitis: bij zieke zuigelingen met tekenen van verhoogde ademarbeid en fijne crepitaties over beide longvelden;
pseudo-kroep: bij blafhoest, heesheid en een inspiratoire stridor;
Overige relevante aandoeningen: astma (bij recidiverende hoestperiodes die al of niet gepaard gaan met piepen of dyspneu), longembolie (bij hoesten met acute dyspneu en/of pijn die vastzit aan de ademhaling), hartfalen (bij dyspneu bij inspanning, nachtelijke dyspneu of dyspneu bij platliggen) en maligniteit (bij haemoptoe, in het bijzonder bij afvallen >3 kg/maand en roken).
RICHTLIJNEN BELEID
Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
Hoesten ten gevolge van een ongecompliceerde luchtweginfectie gaat zonder speciale maatregelen over het algemeen binnen 2 à 3 weken vanzelf over.
Van geen van de vrij verkrijgbare hoestmiddelen is de werkzaamheid aangetoond.
Ontraad (passief) roken, omdat dit hoesten kan veroorzaken en de duur van hoestklachten kan verlengen.
Ontraad veelvuldig schrapen van de keel, omdat dit het hoesten kan onderhouden.
Bij kinkhoest hebben antibiotica ter verzachting of verkorting van de ziekteverschijnselen geen zin.
Een kind met een bronchiolitis knapt meestal binnen 3 à 7 dagen spontaan op. Ernstige benauwdheid, kortdurende periodes waarin het kind niet ademt en onvoldoende drinken zijn redenen om direct opnieuw contact op te nemen met de huisarts.
Een pseudo-kroepaanval zonder ernstige benauwdheid herstelt spontaan binnen enkele uren.
Medicamenteuze therapie
Symptomatische therapie
Bij ernstige hinder: bij kinderen: noscapine (1-6 jaar: 2-4 dd 7,5 mg; 6-12 jaar: 2-4 dd 15 mg); bij volwassenen: noscapine 3-4 dd 15-30 mg of codeïne 3-4 dd 10-20 mg.
Antimicrobiële therapie
Indicatie: (vermoeden van een) pneumonie, zuigelingen en ouderen (>75 jaar) met koorts, patiënten met relevante comorbiditeit.
Kinderen: amoxicilline 30 mg/kg gedurende 7 dagen; bij overgevoeligheid azitromycine 1 dd 10 mg/kg gedurende 3 dagen.
Volwassenen: doxycycline 1e dag 200 mg, 2e-7e dag 1 dd 100 mg; bij intolerantie voor tetracyclines, bij zwangeren en in de lactatieperiode: amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen; bij overgevoeligheid voor amoxicilline erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen.
Controle: bij een ernstig zieke patiënt is controle van het klinisch beeld binnen 24 uur noodzakelijk; (herhaling) van de X-thorax ter uitsluiting van een maligniteit: indien de klachten na zes weken niet verdwenen zijn, in het bijzonder bij (ex-) rokende patiënten >50 jaar.
Kinkhoest
Antimicrobiële behandeling is alleen aangewezen als in de naaste omgeving zuigelingen of hoogzwangeren aanwezig zijn ter preventie van secundaire ziektegevallen: bij kinderen: azitromycine 1 dd 10 mg/kg gedurende 3 dagen; bij volwassenen: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen; bij zwangerschap en lactatie: erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen.
Bronchiolitis
Dagelijks controle: verwijs bij ernstige dyspnoe, apneuperioden of slecht drinken;
Probeer eventueel een behandeling met bètasympathicomimetica of corticosteroïden.
Pseudo-kroep
Bij matig ernstige pseudo-kroep (verhoogde ademarbeid en stridor in rust): eenmalige toediening van corticosteroïden: bijvoorbeeld dexamethason 0,15 mg/kg oraal/i.m.; 5-10 pufjes corticosteroïd per inhalatie.
Verwijzing
Pneumonie: bij een ernstig zieke patiënt, bij onvoldoende reactie op antimicrobiële therapie, bij het vermoeden van een aspiratiepneumonie (bij onvoldoende verbetering na antimicrobiële behandeling).
Bronchiolitis: bij ernstige dyspneu, apneuperiodes en slecht drinken; bij zuigelingen <3 maanden of bij een verhoogd risico op een ernstige RSV-infectie (aangeboren hart- of longziekten, immunogecompromitteerde kinderen en apneu in de voorgeschiedenis).
Ernstige pseudo-kroep (cyanose, ernstige intercostale intrekkingen of verminderd bewustzijn) en bij onvoldoende reactie op corticosteroïden.
Vermoeden van een longembolie of maligniteit.
BEGRIPPEN
Het begrip acuut coronair syndroom (ACS) omvat zowel het acute myocardinfarct (AMI) als instabiele angina pectoris (IAP). Onder IAP wordt verstaan: AP in rust, ernstige of frequente AP korter dan twee maanden bestaand, AP waarbij de klachten duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen, en AP die optreedt binnen twee weken na een AMI of binnen twee weken na een percutane coronaire interventie (PCI).
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese
De huisarts vermoedt de diagnose ACS vooral op basis van de anamnese. De anamnese wordt telefonisch gestart. Lijkt een ACS met klachten in rust waarschijnlijk, bel dan onmiddellijk een ambulance.
Vraag bij een vermoeden van een acuut coronair syndroom naar:
duur van de klachten (pijn >30 minuten maakt een AMI waarschijnlijk);
lokalisatie: pijn retrosternaal, of in de linker arm gelokaliseerd (past bij ACS);
uitstraling van de pijn, bijvoorbeeld naar arm(en), schouder, hals of kaken (past bij ACS);
vegetatieve verschijnselen of verschijnselen passend bij cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien (past meer bij een AMI);
ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder MI of van AP (past bij ACS);
verlichting van de klachten bij gebruik van nitraten sublinguaal (past bij IAP).
De kans op een ACS is groter bij hogere leeftijd en bij mannen. Bij ouderen, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus kan het klachtenpatroon minder duidelijk zijn.
Vraag om de klinische toestand te kunnen inschatten naar:
duizeligheid, collapsneiging, bewustzijn, kortademigheid, niet plat kunnen liggen;
en met het oog op eventuele behandeling naar:
medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, antiarrhythmica;
comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, COPD, CVA/TIA, hypertensie, aneurysma aortae, allergie voor acetylsalicylzuur, astma;
intoxicaties.
Ga bij twijfel over de diagnose de (overige) risicofactoren voor een ACS na, zoals ischemische hart- en vaatziekten bij eerstegraads familieleden voor het zestigste levensjaar, roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte.
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de mate van klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen, en omvat:
observatie (acute benauwdheid, acuut hoesten en/of een reutelende ademhaling, koude klamme huid, bleek of grauw zien; past bij acuut hartfalen en/of een AMI);
pols;
bloeddruk (systolische bloeddruk <90-100 mmHg; past bij AMI);
auscultatie hart (tonen, souffles, pericardwrijven);
auscultatie longen (crepitaties, verminderd ademgeruis basale longvelden; past bij acuut hartfalen).
Aanvullend onderzoek
ECG (verricht door ambulanceverpleegkundigen).
Evaluatie
Ga na of er een vermoeden bestaat van een ACS met of zonder klachten in rust. Maak tevens een inschatting van de klinische stabiliteit van de patiënt.
RICHTLIJNEN BELEID
Medicamenteuze behandeling
ACS met klachten in rust
Is een ACS met klachten in rust waarschijnlijk, bel dan direct een ambulance met A1-indicatie en ga zelf ook naar de patiënt.
Geef bij pijn een snelwerkend nitraat sublinguaal, nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat 5 mg tablet. Herhaal dit bij aanhoudende pijn na 5 en 10 minuten. Contra-indicaties zijn een systolische bloeddruk <90 mmHg in combinatie met een hartfrequentie <50 slagen per minuut.
Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit de waaknaald door met 2 cc NaCl 0,9%.
Geef bij pijn en onvoldoende reactie op nitraten zo nodig morfine 5-10 mg, langzaam intraveneus, of fentanyl 50 µg.
Geef acetylsalicylzuur in een oplaaddosis van minimaal 160 mg (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg) aan patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die cumarinederivaten gebruiken).
Geef 0,5 mg atropine intraveneus bij bradycardie (hartfrequentie <50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen.
Geef, indien beschikbaar, zuurstof, in het bijzonder bij dyspnoe en/of cyanose.
Zie voor het beleid bij bijkomend acuut hartfalen de NHG-Standaard Hartfalen.
Start bij een circulatiestilstand met reanimatie.
ACS zonder klachten in rust
Geef, in afwachting van beoordeling binnen 24 uur door de cardioloog:
een oplaaddosis acetylsalicylzuur (zie hierboven);
een snelwerkend nitraat sublinguaal, voor gebruik bij recidief ischemische klachten;
een bètablokker, bijvoorbeeld metoprolol 2 dd 50 mg tablet, ter voorkoming van recidiefischemie.
Consultatie en verwijzing
ACS met klachten in rust
Verwijs een patiënt met een mogelijk ACS met klachten in rust met spoed. Bij ST-elevaties op het ECG is snelle reperfusie door percutane coronaire interventie of (pre)hospitale trombolyse geboden:
bij patiënten met een matig tot groot AMI die binnen 60-90 minuten op een katheterisatielab kunnen zijn, bij patiënten met contra-indicaties voor trombolyse of bij complicaties, zoals cardiogene shock: bij voorkeur primaire PCI;
bij patiënten met een klein AMI: (pre)hospitale trombolyse.
Verwijs bij een normaal ECG of bij een ECG met alléén ST-depressies naar een ziekenhuis voor nadere diagnostiek.
ACS zonder klachten in rust
Verwijs patiënten met een ACS bij wie de klachten door rust en/of nitraten zijn verdwenen, dezelfde dag.
Verwijs patiënten met persisterende klachten van pijn op de borst of hartfalen meer dan 24 uur tot 5 dagen na het optreden van de eerste symptomen van een AMI direct.
Overdracht ambulanceverpleegkundigen
Blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd.
Zorg voor een goede mondelinge én zo mogelijk schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen.
Vul, zo mogelijk, alvast de regionaal afgesproken lijst met indicaties en contra-indicaties voor trombolyse in.
De ambulanceverpleegkundigen nemen bij aankomst de regie over. Zij zijn verantwoordelijk voor triage voor PCI of prehospitale trombolyse op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek én ECG (indien verricht), en voor het starten van prehospitale trombolyse, tenzij regionaal anders is afgesproken.
BEGRIPPEN
Acute keelpijn: korter dan 14 dagen bestaande keelpijn
Anamnese
koorts, mate van ziekzijn
pijnlijke, grote lymfeklieren in hals
slikklachten of problemen met openen mond
duur klachten, beloop (verergering klachten na 4-7 dagen)
huiduitslag
acuut reuma, sterk verminderde weerstand
Telefonische consult
Aanbevolen wordt patiënt te zien bij aanwezigheid van één of meer van volgende factoren:
ernstig algemeen ziekzijn, grote beperkingen
ernstige slikklachten, problemen met openen mond
grote pijnlijke lymfeklieren in hals
abnormaal beloop (verergering klachten na 4-7 dagen)
acuut reuma in de anamnese of sterk verminderde weerstand
huiduitslag
Lichamelijk onderzoek
algemeen ziekzijn
exsudaat tonsillen of farynxwand, verplaatsing uvula naar lateraal of tonsil naar mediaal, bemoeilijkt openen van mond; erosies orofarynx, petechiën gehemelte
toestand gebit, halslymfeklieren, huid
Bij >7 dagen keelpijn of anderszins afwijkend beloop: aanvullende vragen en evt laboratorium onderzoek
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek in algemeen niet aanbevolen
Bij verdenking mononucleosis infectiosa of immuunstoornis: leukocyten differentiatie/telling; bij voor mononucleosis infectiosa suspect wit bloedbeeld desgewenst serologische test (wordt vaak pas positief in de 2de ziekteweek)
Evaluatie
Milde keelinfectie (of milde vorm roodvonk): niet ernstig algemeen ziekzijn, geen grote pijnlijke halslymfeklieren, geen ernstige slikklachten, geen problemen met openen mond, geen abnormaal beloop
Verhoogd risico op complicaties bij sterk verminderde weerstand, bij acuut reuma in anamnese of bij epidemie in besloten gemeenschap met kwetsbare gezondheid zoals bij hoogbejaarden
Ernstige keelinfectie (of ernstige vorm roodvonk)
ernstig algemeen ziekzijn (exacte criteria niet te geven, overweeg bij langdurig ernstig ziekzijn ook agranulocytose of leukemie)
peritonsillair infiltraat of -abces (verplaatsing uvula naar lateraal of tonsil naar mediaal plus bemoeilijkt openen mond en ernstige slikproblemen)
zeer gezwollen, pijnlijke, eventueel fluctuerende, lymfeklieren ( (abcederende) lymfadenitis colli of mononucleosis infectiosa)
Mononucleosis infectiosa: bij (adolescenten met) keelpijn, koorts, moeheid >7 dagen. Vaak exsudaat in keel, pijnlijk gezwollen lymfeklieren in hals en elders. Zekere diagnose bij absolute en relatieve lymfocytose met >20% atypische lymfocyten plus positieve serologische test
RICHTLIJNEN BELEID
In algemeen geen antibiotica behalve bij ernstige keelinfectie. Specifieke criteria (zgn Centor-criteria) worden niet expliciet meer gebruikt
Voorlichting
Milde keelinfectie: hinderlijke, onschuldige ziekte die vanzelf overgaat binnen 7 dagen. Bij bacteriële oorzaak bekort antibioticum bij een deel van de volwassenen duur klachten met 24-48 uur zonder vermindering werk- of schoolverzuim.
Mononucleosis infectiosa: gunstig natuurlijk beloop, bij minderheid langdurige moeheid (weken tot maanden)
Roodvonk: beloop in algemeen gunstig, complicaties zeldzaam. Antibioticum bekort duur en besmettelijkheid met enige dagen; behandeling, vooral in lichtere gevallen, niet noodzakelijk
Medicamenteuze therapie
7-daagse kuur met smal-spectrum penicilline bij patiënt met
ernstige keelinfectie of roodvonk met ernstig algemeen ziekzijn
peritonsillair infiltraat, abcederende lymfadenitis
10-daagse kuur met smal-spectrum penicilline (gericht op eradicatie streptokok) bij patiënt met:
acuut reuma in anamnese of sterk verminderde weerstand plus enige verdenking op streptokok als oorzaak keelpijn
keelinfectie tijdens aangetoonde streptokokkenepidemie in gesloten gemeenschap met kwetsbare gezondheid
recidiverende ernstige keelinfecties die niet goed reageren op 7-daagse kuren; bij recidiveren ondanks 10-daagse kuur: overweeg amoxicilline/claviculaanzuur of als derde keus clindamycine
Smal-spectrum penicillines: feneticilline of fenoxymethylpenicilline 500 mg 3 dd; kind <2 jr feneticilline 62,5 mg 3 dd of fenoxymethylpenicilline 125 mg 3 dd; kind van 2-10 jr feneticilline 125 mg 3 dd of fenoxymethyl-penicilline 250 mg 3 dd
Bij overgevoeligheid voor smal-spectrum penicilline: erytromycine 500 mg 4 dd, bij kinderen 30 mg/kg/dag in 4 doses
Controles en verwijzing
Adviseer patiënt terug te komen bij sterk verergeren klachten of aanhouden klachten na 1 week
Controleer bij peritonsillair infiltraat na 1-2 dagen
Verwijs bij peritonsillair abces, abcederende lymfadenitis, sepsis, leukemie of agranulocytose
Tonsillectomie
Bij recidiverende ernstige keelinfecties (meer dan 3 per jaar) kan verwijzing voor een tonsillectomie worden overwogen. Een terughoudender beleid dan de gangbare praktijk is te verdedigen. Gemiddeld ziekteverzuim na tonsillectomie bij volwassenen 14 dagen
BEGRIPPEN
Acute diarree: plotselinge afwijking van defecatiepatroon: toename van frequentie, hoeveelheid en watergehalte van de ontlasting, maximaal 14 dagen.
Patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen: patiënten met acute diarree, werkzaam in levensmiddelen- of horecasector, belast met beroepsmatige behandeling, verpleging of verzorging van andere personen of verblijvend in een instelling (kinderdagverblijf e.d.) waar twee of meer gevallen van acute diarree bekend zijn.
Dehydratie: vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht uitgedrukt als de procentuele afname van het lichaamsgewicht.
DIAGNOSTIEK
Telefonisch contact
Anamnese:
leeftijd; <2 of >70 jaar: wees alert op dehydratie en complicaties
consistentie (waterdun of brijig), frequentie en duur van de diarree
koorts (hoe hoog, hoe lang)
braken (aanhoudend: houdt langer dan enkele uren niets binnen)
vochtopname (tijdens en vóór diarreeperiode)
andere aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (opvallende dorst, sufheid bij kinderen, (neiging tot) flauwvallen bij volwassenen, diureticagebruik)
complicerende omstandigheden (buikpijn die tussen de buikkrampen aanhoudt, bloed of slijm bij de ontlasting, diabetes mellitus, verminderde weerstand)
verhoogd besmettingsgevaar voor anderen
Geef bij ongecompliceerde acute diarree telefonisch voorlichting en advies
Zie de patiënt dezelfde dag bij aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans:
3 dagen waterdunne, frequente diarree (bij leeftijd <2 of>70 jaar: 1 dag)
diarree en 3 dagen een temperatuur van 39oC of hoger (bij leeftijd <2 of>70 jaar: 1 dag)
waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken, minimale vochtopname of een andere aanwijzing voor een negatieve ochtbalans
Consult en visite
Anamnese: zie telefonisch contact; vraag ook naar: geneesmiddelengebruik, verblijf in (sub)tropen, KNO-klachten bij kinderen
Lichamelijk onderzoek: ga na of er aanwijzingen zijn voor dehydratie:
slechte algemene toestand, droge slijmvliezen, verwardheid of verminderd bewustzijn
kinderen: ingezakte fontanel, verminderde turgor buikhuid, niet direct rood worden van het nagelbed van de duim na druk
bejaarden: verlaagde diastolische bloeddruk, duizeligheid bij opstaan, tachycardie zonder koorts
Evaluatie
Ongecompliceerde acute diarree: geen anamnestische aanwijzingen voor verhoogd risico op dehydratie of voor complicerende omstandigheden
Verhoogd risico op dehydratie: één of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie telefonisch contact) zonder aanwijzing(en) voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek
Dehydratie: verhoogd risico op dehydratie plus aanwijzing(en) voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
Faeceskweek op Salmonella, Shigella en Campylobacter bij ernstig zieke patiënten in verband met eventuele opname; overweeg een kweek bij patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen
Microscopisch onderzoek op protozoa bij diarreeduur >10 dagen met name bij kinderen, na verblijf in (sub)tropen of bij verminderde weerstand. Transport faeces indien mogelijk in potjes met fixatievloeistof (informeer bij laboratorium)
BELEID
Voorlichting en adviezen
beloop is meestal ongecompliceerd; na 10 dagen is 90% klachtenvrij; dehydratie komt zelden voor; medicatie bekort de ziekteduur niet
geen vochtonthouding; drink meer dan normaal in kleine beetjes, juist ook bij braken; zet (onverdunde) flesvoeding of borstvoeding voort
dieet of carentie niet zinvol; eet wat goed valt en waar men trek in heeft; eet bij buikkrampen kleine porties
diarree langer dan 7 dagen of opnieuw diarree: beperk zoete dranken (zoals melk en appelsap)
extra aandacht voor hygiëne
adviseer condoom of dosisverdubbeling bij anticonceptiepil, staak diuretica tijdelijk, let op resorptie anti-epileptica
Patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen:
weeg het besmettingsgevaar af tegen de consequenties van werkaanpassing of thuisblijven
bij een verhoogd besmettingsgevaar vanwege het beroep: vermijd contact met voedsel en drinken; adviseer ziekmelding indien dit niet mogelijk is
Medicamenteuze therapie
slechts bij (verhoogd risico op) dehydratie is medicamenteuze therapie (O.R.S., 60-90 mmol/l natrium) nodig
adviseer kant en klare O.R.S.-drank of -poeders voor 200 ml oplossingen; adviseer naast O.R.S. ander voedsel en drinken
geef duidelijke, schriftelijke voorlichting over het klaarmaken van O.R.S.
bij dehydratie: weeg de patiënt en laat een vochtbalans bijhouden; geef om de paar minuten een slokje O.R.S.
zonodig symptomatisch loperamide maximaal 2 dagen: eerste dosis 4 mg; daarna elke 2 uur 2 mg (maximaal 16 mg/dag) tot eerste gevormde ontlasting; <8 jaar is loperamide niet werkzaam
Giardia lamblia: tinidazol 2 g in één dosis (kinderen <10 jaar 50-75 mg/kg in één dosis)
Entamoeba histolytica: metronidazol 2 g 1 dd gedurende 5 dagen gevolgd door diloxanide 500 mg 3 dd gedurende 10 dagen
andere protozoa: zie tekst standaard
Controle
bij ongecompliceerde acute diarree: niet nodig
bij verhoogd risico op dehydratie: na 4-6 uur (telefonisch); bij geen verbetering: herhaal lichamelijk onderzoek
bij dehydratie: controleer na 4-6 uur vochtbalans en lichamelijke toestand; na verbetering of voldoende gewichtstoename: beleid als bij verhoogd risico op dehydratie
Reizigersdiarree
geef mondelinge en schriftelijke voorlichting; O.R.S. mee naar gebieden met verhoogd risico; antibioticum mee bij hoge uitzondering
Consultatie en verwijzing
ernstig algemeen ziek zijn of complicerende aandoeningen
geen verbetering: bij rehydratiepoging of dehydratie, waarbij voldoende vochtopname niet gewaarborgd is
ernstige hypotensie, bewustzijnsvermindering of verwardheid, diep en langzaam (Kussmaul) ademhalen
Indicatie Dosering O.R.S. Opmerking
Verhoogd risico op dehydratie <6 jaar: 10 ml/kg/keer
>6 jaar: tot 300 ml/keer na elke waterdunne diarree, tot ontlasting niet waterdun meer is
Dehydratie 10-25 ml/kg/uur na verbetering volg schema verhoogd risico.
BEGRIPPEN
Acne vulgaris: polymorf beeld met open en gesloten comedonen, papels, pustels en soms ook noduli en cysten; in het gelaat en soms op rug en schouders Acne conglobata: ernstige vorm, waarbij ook reuzeco-medonen, infiltraten, abcessen en fistels voorkomen
DIAGNOSTIEK
Anamnese
duur en lokalisatie
beleving van de klacht
acne beïnvloedende factoren naar de mening van de patiënt
wijze van huidverzorging (cosmetica, zeep, quetschen)
eerdere behandeling, zelf toegepast of voorgeschreven door een arts
Inspectie
Aard en uitgebreidheid van de acne
Onderscheiden worden:
acne vulgaris waarbij comedonen overwegen
acne vulgaris waarbij ontstekingsverschijnselen (papels en pustels) overwegen
acne conglobata
BELEID
Zelfzorg
voor het volgen van een dieet is geen wetenschappelijke basis
een positief effect van zonlicht en UV straling is niet bewezen
cosmetica hebben geen therapeutisch effect, sommige werken comedogeen
alleen de vrij verkrijgbare middelen met benzoylperoxide en/of salicylzuur zijn werkzaam
acne kan verergeren door gebruik van middelen met een schurende werking op de huid, door uitknijpen van en krabben aan laesies en door overmatig reinigen
Voorlichting
aansluiten op toegepaste zelfzorg. Daarnaast bespreken:
mogelijke oorzaken, prognose en behandelingsmogelijkheden
de huid wassen met niet te heet water en weinig zeep; droogdeppen
spaarzaam cosmetica (bij voorkeur op waterbasis) gebruiken
alleen open comedonen eventueel verwijderen
alleen van medicamenteuze behándeling is de werkzaamheid aangetoond
effect van medicamenteuze therapie treedt op na een latentieperiode van tenminste 4 weken, na (soms) aanvankelijke verergering
verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten e.d. staan niet in verband met acne
Behandeling
Bij vrouwen met acne vulgaris die ook anticonceptie wensen kan hormonale therapie worden overwogen. Alle laaggedoseerde OAC kunnen een gunstig effect op acne hebben. OAC die cyproteronacetaat bevatten (Diane 35®) zijn het meest effectief tegen acne
Overwegend comedonen Overwegend ontstekingsverschijnselen (papels, pustels, zonder of met cysten)
Stap 1 benzoylperoxide 1dd 5% in gelvorm, op de romp eventueel 10% of salicylzuur 1 dd 2% solutio of 2% in lanettewascrème, later eventueel verhogen tot uiteindelijk 10% in crème benzoylperoxide (idem)
Stap 2 tretinoïne met 1dd 0,05% in crème of solutio, bij irritatie verminderen tot 0,02%, bij onvoldoende resultaat verhogen tretinoïne (idem)
of een lokaal antibioticum: solutio clindamycine 1% FNA of solutio erytromycine (concentratie niet van belang). Bij onvoldoende effect 's ochtends een lokaal antibioticum en 's avonds benzoylperoxide
Stap 3 oraal antibioticum: tetracycline, 4 dd 250 mg, bij gunstig effect dosis stapsgewijs verlagen, na 6 maanden behandeling staken. Bij intolerantie: erythromycine, 2 dd 500 mg met stapsgewijze verlaging. Voorzichtig bij combinatie met OAC. altijd combineren met benzoylperoxide
Stap 4 isotretinoïne (Roaccutane®) 0,5 mg/kg/dag in 1 of 2 doses, bij bijwerkingen 0,2 mg/kg/dag. Let op contra-indicaties, bijwerkingen en controleschema
Controles
Therapietrouw is essentieel voor een goed effect. Over follow-up worden duidelijke afspraken gemaakt Controles vinden plaats:
na 2-4 weken, bij bijwerkingen behandeling aanpassen
na 3 maanden, bij onvoldoende effect behandeling aanpassen
iedere 3 maanden, herhalingsrecepten tijdens de controles
Bij goed resultaat van behandeling met alleen benzoylperoxide zijn controles minder dringend
Verwijzen
Wanneer isotretinoïne geïndiceerd is, maar de huisarts dit zelf niet voorschrijft
Voor behandeling van littekens onstaan als gevolg van acne (dermabrasie, litteken-excisie e.d.)
I Olfactory - smell
II Optic - vision
III Oculomotor - eyelid and eyeball movement
IV Trochlear - innervates superior oblique, turns eye downward and laterally
V Trigeminal - chewing, face & mouth touch & pain
VI Abducens - turns eye laterally
VII Facial - controls most facial expressions, secretion of tears & saliva, taste
VIII Vestibulocochlear(auditory) - hearing, equillibrium sensation
IX Glossopharyngeal - taste - senses carotid blood pressure
X Vagus - senses aortic blood pressure, slows heart rate, stimulates digestive organs, taste
XI Spinal Accessory - controls trapezius & sternocleidomastoid, controls swallowing movements
XII Hypoglossal - controls tongue movements
Klik op deze link voor de animatie.
De standaard TIA geeft richtlijnen over diagnostiek en beleid bij patiënten met klachten van neurologische uitval die plotseling ontstaan is, maar die al weer verdwenen is op het moment dat de huisarts de patiënt ziet.
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese
Vraag bij een vermoeden van een TIA:
waaruit de verschijnselen bestonden;
wanneer ze zijn begonnen;
of ze acuut of geleidelijk zijn ontstaan en of er voortekenen waren;
hoe het beloop was;
of er nog resterende uitval is;
of er eerder gelijksoortige verschijnselen opgetreden zijn;
of er medicatie wordt gebruikt.
Informeer tevens naar de aanwezigheid van risicofactoren: hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag, suikerziekte, roken en overmatig alcoholgebruik.
Lichamelijk onderzoek
Onderzoek het gezichtsveld, de spraak, de kracht van de gelaatsmusculatuur, de kracht van de bovenste en onderste extremiteiten.
Palpeer de pols, ausculteer het hart en meet de bloeddruk.
Onderzoek de coördinatie en de sensibiliteit alleen op indicatie.
Overwegingen
Indien er nog (resterende) uitvalsverschijnselen aanwezig zijn, wordt gesproken van een CVA (voor het beleid: zie de NHG-Standaard CVA).
Stel de diagnose TIA indien:
- de uitvalsverschijnselen acuut en zonder voortekenen binnen 5 minuten volledig ontwikkeld zijn;
- alle verschijnselen tegelijk ontstonden en de uitval langer dan 1 minuut duurde;
- de uitvalsverschijnselen te verklaren zijn vanuit een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen door de linker of rechter a. carotis interna of de a. basilaris.
Tegen de diagnose TIA pleiten: uitvalsverschijnselen met bewustzijnsverlies of trekkingen; een licht of zweverig gevoel in het hoofd; pijn in de buurt van een oog; het zien van lichtflitsen (flikkerscotomen); wazig zien; beweging van het beeld; globusgevoelens; het aanvalsgewijs optreden van atonie, waardoor de patiënt valt (drop attacks) en voorbijgaande stoornissen in het kortetermijngeheugen (transient global amnesia).
Differentiaal diagnostisch verdient vooral het onderscheid met epilepsie (trekkingen), migraine (aura) en arteriïtis temporalis (visusstoornissen) de aandacht. Ook aandoeningen als hyperventilatie, vasovagale collaps, conversie, hypoglykemie, de ziekte van Ménière, multiple sclerose, een intracraniale tumor, een chronisch subduraal hematoom, een vasculaire malformatie en angina pectoris kunnen sterk gelijkende verschijnselen veroorzaken.
Laboratoriumonderzoek
Bepaal bij patiënten met een TIA de glucosespiegel, het totaal cholesterol en de totaal cholesterol/HDL-cholesterolratio. Verricht bij kortdurende eenzijdige visusstoornissen tevens een BSE-bepaling.
Evaluatie
Beoordeel of er bijkomende (risico)factoren zijn die nadere diagnostiek of behandeling behoeven:
Verwijs patiënten met voorbijgaande uitvalsverschijnselen vanuit het stroomgebied van de a. carotis interna en zonder comorbiditeit die een eventuele operatie op voorhand in de weg staat, op korte termijn naar de neuroloog of TIA-service voor een duplexscan van de halsvaten.
Een volstrekt irregulair polsritme wijst op atriumfibrilleren. Voor de diagnostiek en behandeling zie NHG-standaard Atriumfibrilleren. Patiënten met een TIA en atriumfibrilleren komen - nadat een bloedige genese van de TIA definitief door middel van een CT-scan is uitgesloten - in aanmerking voor antistolling met coumarinen. Tijdelijk kan eerst acetylsalicylzuur worden voorgeschreven.
Een souffle van het hart wijst op kleplijden hetgeen eveneens een indicatie kan zijn voor antistolling met coumarinen. Verwijs ook hier voor CT-scan voor uitsluiting van bloedige genese.
Voor de interpretatie van de bloeddrukmeting en de uitslagen van de glucosebepaling en de cholesterolbepaling wordt verwezen naar de NHG-Standaarden Hypertensie, Diabetes mellitus type 2 en Cholesterol.
Een normale BSE sluit een arteriïtis temporalis uit.
RICHTLIJNEN BELEID
Voorlichting
Leg uit dat de uitvalsverschijnselen veroorzaakt zijn doordat een stukje hersenweefsel tijdelijk minder goed van bloed werd voorzien. De herhalingskans kan met een kwart verkleind worden door dagelijks acetylsalicylzuur in te nemen. Ook stoppen met roken, normalisering van de bloeddruk en de cholesterolspiegel en beëindiging van overmatig alcoholgebruik verminderen de kans op recidief.
Beïnvloeding risicofactoren
Stoppen met roken reduceert in 2 jaar het risico op hart- en vaatziekten naar het niveau van de niet-rokers.
Voor de behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2 wordt verwezen naar de desbetreffende NHG-Standaarden.
Medicamenteuze preventie van CVA
Patiënten met een TIA zonder hartritmestoornissen of kleplijden: acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium. Start met 160 mg acetylsalicylzuur (of 200 mg carbasalaatcalcium) ineens. Vervolgens eenmaal daags 80 mg acetylsalicylzuur (of 100 mg carbasalaatcalcium) op de nuchtere maag, in principe levenslang. Bij contra-indicaties: clopidogrel.
TIA-patiënt met atriumfibrilleren: coumarinederivaat.
Controles
Beoordeel enkele dagen na de TIA hoe de patiënt en diens omgeving het gebeuren verwerkt hebben. Verdere controles zijn niet noodzakelijk, tenzij er risicofactoren zijn die behandeling behoeven.
Bij een recidief TIA blijft het beleid ongewijzigd. Heroverweeg bij meerdere recidieven in korte tijd de diagnose en ga na of de risicofactoren voor hart- en vaatziekten adequaat gecontroleerd zijn.
Verwijzing/consultatie
Verwijzing of consultatie van de neuroloog of TIA-service vindt plaats indien:
de patiënt een TIA in het carotisgebied heeft en onderzocht moet worden of er een indicatie bestaat voor carotis-chirurgie;
de patiënt met een TIA tevens lijdt aan atriumfibrilleren of een cardiale souffle heeft, om met een CT-scan een bloeding definitief uit te sluiten;
de huisarts onzeker is of de uitvalsverschijnselen daadwerkelijk als een TIA kunnen worden geduid.
De standaard CVA betreft patiënten met acute neurologische uitval die nog aanwezig is op het moment dat zij bij de huisarts komen.
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese
tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen;
acuut of geleidelijk begin, eventuele voortekenen;
aard van de uitval: verlamming ledematen, scheefstand gezicht, spraakstoornissen of anderszins;
bewustzijn van de patiënt;
beloop tot dan toe;
bijkomende factoren: gebruik van anticoagulantia, recente bloedingen of operaties.
Schat op basis van de anamnese de situatie in en leg een visite af. Leg een spoedvisite af als:
het bewustzijn van de patiënt gedaald is;
de uitvalsverschijnselen zich uitbreiden of in ernst toenemen;
het gebeuren erg verontrustend is voor de patiënt of diens omgeving;
als de mogelijkheid voor trombolyse aanwezig is (tabel).
Als het afleggen van een visite tot ongewenste vertraging leidt, kunnen ook de bevindingen bij de FAST-test (kader) reden zijn om de patiënt met spoed naar het ziekenhuis te laten vervoeren.
FAST-test (Face-Arm-Speech-Time Test) waarmee de patiënt, zijn familie of omstanders een CVA snel zelf kunnen herkennen
Afwijkingen bij vraag 1, 2 of 3 maken een CVA waarschijnlijk.
Gezicht. Vraag de patiënt zijn tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt.
Arm. Vraag de patiënt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt.
Spraak. Vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen).
Tijd. Vraag de patiënt hoe laat de klachten zijn begonnen of probeer er op een andere manier achter te komen.
Tabel Redenen om niet in aanmerking te komen voor trombolyse*
geen behandeling mogelijk binnen 3 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen
gedaald bewustzijn
CVA of trauma capitis in de voorafgaande 3 maanden
grote operatie in de afgelopen 14 dagen
intracraniale bloeding in het verleden
snelle spontane verbetering van de uitvalsverschijnselen
gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen
epileptisch insult bij het ontstaan van de klachten
gebruik van orale anticoagulantia
* Een systolische bloeddruk >185 mmHg of een diastolische bloeddruk >110 mmHg is in de huisartsenpraktijk geen contra-indicatie omdat de bloeddruk nog medicamenteus kan worden verlaagd.
Onderzoek
Informeer na aankomst bij de patiënt naar veranderingen in de toestand van de patiënt en vraag naar de aanwezigheid van risicofactoren (hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, suikerziekte, roken).
Inventariseer daarna de uitgebreidheid en ernst van de neurologische uitval. Onderzoek daartoe:
het bewustzijn;
het gezichtsveld (met de confrontatiemethode van Donders);
de spraak;
de kracht van de gelaatsmusculatuur en stand van de ogen;
de kracht van de bovenste en onderste extremiteiten.
Onderzoek bij patiënten die thuisblijven ook de slikfunctie door de patiënt in zittende houding enkele slokjes water te laten drinken. Verslikken en stemveranderingen nadien wijzen op slikproblematiek. Palpeer ten slotte de pols, ausculteer het hart en meet de bloeddruk om atriumfibrilleren en cardiale problematiek uit te sluiten.
Evaluatie en verwijsbeleid
Onderscheid de volgende situaties:
De verschijnselen zijn verdwenen. Er was waarschijnlijk een TIA (zie de NHG-Standaard TIA).
De verschijnselen zijn sterk verbeterd. Op dat moment is er sprake van een (gering) CVA met spontane neiging tot herstel. Het beleid is als bij patiënten met een TIA.
De verschijnselen zijn nog aanwezig en niet verbeterd. De mogelijkheden zijn dan als volgt:
Er is evidente, maar geen massale uitval en de patiënt komt blijkens de tabel mogelijk in aanmerking voor trombolyse: spoedverwijzing naar een stroke-unit.
Er is evidente uitval, maar de patiënt komt blijkens de tabel niet (meer) in aanmerking voor trombolyse: opname, zo mogelijk op een stroke-unit.
Massale uitvalsverschijnselen die op korte termijn infaust lijken (diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling , dwangstand van de ogen en incontinentie) en ernstige comorbiditeit kunnen reden zijn van opname af te zien.
Er is discrete uitval van geringe omvang die niet onmiddellijk bedreigend is voor de zelfstandigheid van de patiënt. Verwijs de patiënt voor evaluatie door de neuroloog, bij voorkeur op een TIA-service (voor details: zie de NHG-Standaard TIA).
RICHTLIJNEN BELEID
Acute fase
Let op de inneming van voldoende voedsel en vocht, het voorkomen van trombose en verslikpneumonieën, de lichamelijke hygiëne van de patiënt, de verstrekking van opvangmateriaal bij incontinentie en de preventie van decubitus. Roep zo nodig de hulp van de thuiszorginstelling in.
Inventariseer en behandel risicofactoren voor hart- en vaatziekten als roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus op vrijwel dezelfde manier als bij patiënten met een TIA (zie de NHG-Standaard TIA). Er zijn twee uitzonderingen: na een CVA is gedurende de eerste 2 weken de dosering van acetylsalicylzuur hoger dan bij een TIA: 160 mg per dag en na een CVA wordt de eerste 2 weken niet gestart met bloeddrukverlagende medicatie.
Licht de patiënt voor over aard en de oorzaak van de aandoening, de behandeling en het vaak wisselende beloop gedurende de eerste dagen. Pas na de eerste week ontstaat meer duidelijkheid over de prognose.
Revalidatiefase
Zie er bij patiënten die thuis of in het verzorgingstehuis zijn gebleven, op toe dat binnen enkele dagen begonnen wordt met revalidatie en neem daartoe indien noodzakelijk het initiatief.
Let bij het revalidatie-behandelprogramma op de motorische aspecten van het ziektebeeld (paresen, hypertonie, hypesthesie, gestoorde zitbalans, contracturen en pijn), belemmeringen bij de inname van voedsel en vocht, de aanwezigheid van dysartrie of afasie en de communicatieve mogelijkheden en cognitieve problematiek.
IJver ervoor dat een zorgplan en een zorgdossier worden ingesteld en een thuiszorgcoördinator wordt benoemd om de onderlinge afstemming van betrokkenen te bevorderen.
Controleer het verloop van de revalidatie en let daarbij op het functionele herstel, eventuele complicaties, de regulatie van cardiovasculaire risicofactoren, emotionele of gedragsmatige veranderingen, de draagkracht van de partner en de noodzaak van eventuele woonaanpassing of aanschaf van hulpmiddelen.
Verstrek informatie over het omgaan met de gevolgen van het CVA, de zorgmogelijkheden en het daarbij gekozen beleid.
Wijs op het bestaan van patiëntenverenigingen voor CVA-patiënten en partners:
Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder, p/a Stichting Hoofd Hart en Vaten, Postbus 132, 3720 AC Bilthoven, tel (030) 659 46 50, info.samenverder@shhv.nl, www.cva-samenverder.nl.
Stichting Afasie Nederland/Afasie Vereniging Nederland, Postbus 221, 6939 AE Westervoort, tel (026) 351 25 12.
Overweeg bij stagnatie van het revalidatieproces consultatie van een verpleeghuisarts, revalidatiearts of sociaal-geriater.
Chronische fase
Verdere verbetering van het functioneren is na circa een halfjaar niet meer te verwachten. De huisarts kan de patiënt met een CVA beschouwen als een chronische zieke die geregeld, bijvoorbeeld eens in de drie maanden, controle behoeft. Maak afspraken met de patiënt en de partner over de wijze waarop periodiek contact zal worden onderhouden.
Let daarbij op problemen bij het fysieke, psychische of sociale functioneren van de patiënt.