NHG Standaard - TIA

De standaard TIA geeft richtlijnen over diagnostiek en beleid bij patiënten met klachten van neurologische uitval die plotseling ontstaan is, maar die al weer verdwenen is op het moment dat de huisarts de patiënt ziet.



RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese
Vraag bij een vermoeden van een TIA:

waaruit de verschijnselen bestonden;
wanneer ze zijn begonnen;
of ze acuut of geleidelijk zijn ontstaan en of er voortekenen waren;
hoe het beloop was;
of er nog resterende uitval is;
of er eerder gelijksoortige verschijnselen opgetreden zijn;
of er medicatie wordt gebruikt.
Informeer tevens naar de aanwezigheid van risicofactoren: hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag, suikerziekte, roken en overmatig alcoholgebruik.



Lichamelijk onderzoek
Onderzoek het gezichtsveld, de spraak, de kracht van de gelaatsmusculatuur, de kracht van de bovenste en onderste extremiteiten.
Palpeer de pols, ausculteer het hart en meet de bloeddruk.
Onderzoek de coördinatie en de sensibiliteit alleen op indicatie.


Overwegingen
Indien er nog (resterende) uitvalsverschijnselen aanwezig zijn, wordt gesproken van een CVA (voor het beleid: zie de NHG-Standaard CVA).
Stel de diagnose TIA indien:
- de uitvalsverschijnselen acuut en zonder voortekenen binnen 5 minuten volledig ontwikkeld zijn;
- alle verschijnselen tegelijk ontstonden en de uitval langer dan 1 minuut duurde;
- de uitvalsverschijnselen te verklaren zijn vanuit een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen door de linker of rechter a. carotis interna of de a. basilaris.
Tegen de diagnose TIA pleiten: uitvalsverschijnselen met bewustzijnsverlies of trekkingen; een licht of zweverig gevoel in het hoofd; pijn in de buurt van een oog; het zien van lichtflitsen (flikkerscotomen); wazig zien; beweging van het beeld; globusgevoelens; het aanvalsgewijs optreden van atonie, waardoor de patiënt valt (drop attacks) en voorbijgaande stoornissen in het kortetermijngeheugen (transient global amnesia).
Differentiaal diagnostisch verdient vooral het onderscheid met epilepsie (trekkingen), migraine (aura) en arteriïtis temporalis (visusstoornissen) de aandacht. Ook aandoeningen als hyperventilatie, vasovagale collaps, conversie, hypoglykemie, de ziekte van Ménière, multiple sclerose, een intracraniale tumor, een chronisch subduraal hematoom, een vasculaire malformatie en angina pectoris kunnen sterk gelijkende verschijnselen veroorzaken.


Laboratoriumonderzoek
Bepaal bij patiënten met een TIA de glucosespiegel, het totaal cholesterol en de totaal cholesterol/HDL-cholesterolratio. Verricht bij kortdurende eenzijdige visusstoornissen tevens een BSE-bepaling.



Evaluatie
Beoordeel of er bijkomende (risico)factoren zijn die nadere diagnostiek of behandeling behoeven:

Verwijs patiënten met voorbijgaande uitvalsverschijnselen vanuit het stroomgebied van de a. carotis interna en zonder comorbiditeit die een eventuele operatie op voorhand in de weg staat, op korte termijn naar de neuroloog of TIA-service voor een duplexscan van de halsvaten.
Een volstrekt irregulair polsritme wijst op atriumfibrilleren. Voor de diagnostiek en behandeling zie NHG-standaard Atriumfibrilleren. Patiënten met een TIA en atriumfibrilleren komen - nadat een bloedige genese van de TIA definitief door middel van een CT-scan is uitgesloten - in aanmerking voor antistolling met coumarinen. Tijdelijk kan eerst acetylsalicylzuur worden voorgeschreven.
Een souffle van het hart wijst op kleplijden hetgeen eveneens een indicatie kan zijn voor antistolling met coumarinen. Verwijs ook hier voor CT-scan voor uitsluiting van bloedige genese.
Voor de interpretatie van de bloeddrukmeting en de uitslagen van de glucosebepaling en de cholesterolbepaling wordt verwezen naar de NHG-Standaarden Hypertensie, Diabetes mellitus type 2 en Cholesterol.
Een normale BSE sluit een arteriïtis temporalis uit.


RICHTLIJNEN BELEID
Voorlichting
Leg uit dat de uitvalsverschijnselen veroorzaakt zijn doordat een stukje hersenweefsel tijdelijk minder goed van bloed werd voorzien. De herhalingskans kan met een kwart verkleind worden door dagelijks acetylsalicylzuur in te nemen. Ook stoppen met roken, normalisering van de bloeddruk en de cholesterolspiegel en beëindiging van overmatig alcoholgebruik verminderen de kans op recidief.



Beïnvloeding risicofactoren
Stoppen met roken reduceert in 2 jaar het risico op hart- en vaatziekten naar het niveau van de niet-rokers.
Voor de behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2 wordt verwezen naar de desbetreffende NHG-Standaarden.


Medicamenteuze preventie van CVA
Patiënten met een TIA zonder hartritmestoornissen of kleplijden: acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium. Start met 160 mg acetylsalicylzuur (of 200 mg carbasalaatcalcium) ineens. Vervolgens eenmaal daags 80 mg acetylsalicylzuur (of 100 mg carbasalaatcalcium) op de nuchtere maag, in principe levenslang. Bij contra-indicaties: clopidogrel.
TIA-patiënt met atriumfibrilleren: coumarinederivaat.


Controles
Beoordeel enkele dagen na de TIA hoe de patiënt en diens omgeving het gebeuren verwerkt hebben. Verdere controles zijn niet noodzakelijk, tenzij er risicofactoren zijn die behandeling behoeven.

Bij een recidief TIA blijft het beleid ongewijzigd. Heroverweeg bij meerdere recidieven in korte tijd de diagnose en ga na of de risicofactoren voor hart- en vaatziekten adequaat gecontroleerd zijn.



Verwijzing/consultatie
Verwijzing of consultatie van de neuroloog of TIA-service vindt plaats indien:

de patiënt een TIA in het carotisgebied heeft en onderzocht moet worden of er een indicatie bestaat voor carotis-chirurgie;
de patiënt met een TIA tevens lijdt aan atriumfibrilleren of een cardiale souffle heeft, om met een CT-scan een bloeding definitief uit te sluiten;
de huisarts onzeker is of de uitvalsverschijnselen daadwerkelijk als een TIA kunnen worden geduid.