NHG Standaard - CVA

De standaard CVA betreft patiënten met acute neurologische uitval die nog aanwezig is op het moment dat zij bij de huisarts komen.



RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese
tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen;
acuut of geleidelijk begin, eventuele voortekenen;
aard van de uitval: verlamming ledematen, scheefstand gezicht, spraakstoornissen of anderszins;
bewustzijn van de patiënt;
beloop tot dan toe;
bijkomende factoren: gebruik van anticoagulantia, recente bloedingen of operaties.


Schat op basis van de anamnese de situatie in en leg een visite af. Leg een spoedvisite af als:

het bewustzijn van de patiënt gedaald is;
de uitvalsverschijnselen zich uitbreiden of in ernst toenemen;
het gebeuren erg verontrustend is voor de patiënt of diens omgeving;
als de mogelijkheid voor trombolyse aanwezig is (tabel).
Als het afleggen van een visite tot ongewenste vertraging leidt, kunnen ook de bevindingen bij de FAST-test (kader) reden zijn om de patiënt met spoed naar het ziekenhuis te laten vervoeren.



FAST-test (Face-Arm-Speech-Time Test) waarmee de patiënt, zijn familie of omstanders een CVA snel zelf kunnen herkennen
Afwijkingen bij vraag 1, 2 of 3 maken een CVA waarschijnlijk.

Gezicht. Vraag de patiënt zijn tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt.
Arm. Vraag de patiënt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt.
Spraak. Vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen).
Tijd. Vraag de patiënt hoe laat de klachten zijn begonnen of probeer er op een andere manier achter te komen.




Tabel Redenen om niet in aanmerking te komen voor trombolyse*
geen behandeling mogelijk binnen 3 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen
gedaald bewustzijn
CVA of trauma capitis in de voorafgaande 3 maanden
grote operatie in de afgelopen 14 dagen
intracraniale bloeding in het verleden
snelle spontane verbetering van de uitvalsverschijnselen
gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen
epileptisch insult bij het ontstaan van de klachten
gebruik van orale anticoagulantia
* Een systolische bloeddruk >185 mmHg of een diastolische bloeddruk >110 mmHg is in de huisartsenpraktijk geen contra-indicatie omdat de bloeddruk nog medicamenteus kan worden verlaagd.




Onderzoek
Informeer na aankomst bij de patiënt naar veranderingen in de toestand van de patiënt en vraag naar de aanwezigheid van risicofactoren (hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, suikerziekte, roken).

Inventariseer daarna de uitgebreidheid en ernst van de neurologische uitval. Onderzoek daartoe:

het bewustzijn;
het gezichtsveld (met de confrontatiemethode van Donders);
de spraak;
de kracht van de gelaatsmusculatuur en stand van de ogen;
de kracht van de bovenste en onderste extremiteiten.
Onderzoek bij patiënten die thuisblijven ook de slikfunctie door de patiënt in zittende houding enkele slokjes water te laten drinken. Verslikken en stemveranderingen nadien wijzen op slikproblematiek. Palpeer ten slotte de pols, ausculteer het hart en meet de bloeddruk om atriumfibrilleren en cardiale problematiek uit te sluiten.



Evaluatie en verwijsbeleid
Onderscheid de volgende situaties:

De verschijnselen zijn verdwenen. Er was waarschijnlijk een TIA (zie de NHG-Standaard TIA).
De verschijnselen zijn sterk verbeterd. Op dat moment is er sprake van een (gering) CVA met spontane neiging tot herstel. Het beleid is als bij patiënten met een TIA.
De verschijnselen zijn nog aanwezig en niet verbeterd. De mogelijkheden zijn dan als volgt:
Er is evidente, maar geen massale uitval en de patiënt komt blijkens de tabel mogelijk in aanmerking voor trombolyse: spoedverwijzing naar een stroke-unit.
Er is evidente uitval, maar de patiënt komt blijkens de tabel niet (meer) in aanmerking voor trombolyse: opname, zo mogelijk op een stroke-unit.
Massale uitvalsverschijnselen die op korte termijn infaust lijken (diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling , dwangstand van de ogen en incontinentie) en ernstige comorbiditeit kunnen reden zijn van opname af te zien.
Er is discrete uitval van geringe omvang die niet onmiddellijk bedreigend is voor de zelfstandigheid van de patiënt. Verwijs de patiënt voor evaluatie door de neuroloog, bij voorkeur op een TIA-service (voor details: zie de NHG-Standaard TIA).


RICHTLIJNEN BELEID
Acute fase
Let op de inneming van voldoende voedsel en vocht, het voorkomen van trombose en verslikpneumonieën, de lichamelijke hygiëne van de patiënt, de verstrekking van opvangmateriaal bij incontinentie en de preventie van decubitus. Roep zo nodig de hulp van de thuiszorginstelling in.
Inventariseer en behandel risicofactoren voor hart- en vaatziekten als roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus op vrijwel dezelfde manier als bij patiënten met een TIA (zie de NHG-Standaard TIA). Er zijn twee uitzonderingen: na een CVA is gedurende de eerste 2 weken de dosering van acetylsalicylzuur hoger dan bij een TIA: 160 mg per dag en na een CVA wordt de eerste 2 weken niet gestart met bloeddrukverlagende medicatie.
Licht de patiënt voor over aard en de oorzaak van de aandoening, de behandeling en het vaak wisselende beloop gedurende de eerste dagen. Pas na de eerste week ontstaat meer duidelijkheid over de prognose.


Revalidatiefase
Zie er bij patiënten die thuis of in het verzorgingstehuis zijn gebleven, op toe dat binnen enkele dagen begonnen wordt met revalidatie en neem daartoe indien noodzakelijk het initiatief.
Let bij het revalidatie-behandelprogramma op de motorische aspecten van het ziektebeeld (paresen, hypertonie, hypesthesie, gestoorde zitbalans, contracturen en pijn), belemmeringen bij de inname van voedsel en vocht, de aanwezigheid van dysartrie of afasie en de communicatieve mogelijkheden en cognitieve problematiek.
IJver ervoor dat een zorgplan en een zorgdossier worden ingesteld en een thuiszorgcoördinator wordt benoemd om de onderlinge afstemming van betrokkenen te bevorderen.
Controleer het verloop van de revalidatie en let daarbij op het functionele herstel, eventuele complicaties, de regulatie van cardiovasculaire risicofactoren, emotionele of gedragsmatige veranderingen, de draagkracht van de partner en de noodzaak van eventuele woonaanpassing of aanschaf van hulpmiddelen.
Verstrek informatie over het omgaan met de gevolgen van het CVA, de zorgmogelijkheden en het daarbij gekozen beleid.
Wijs op het bestaan van patiëntenverenigingen voor CVA-patiënten en partners:
Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder, p/a Stichting Hoofd Hart en Vaten, Postbus 132, 3720 AC Bilthoven, tel (030) 659 46 50, info.samenverder@shhv.nl, www.cva-samenverder.nl.
Stichting Afasie Nederland/Afasie Vereniging Nederland, Postbus 221, 6939 AE Westervoort, tel (026) 351 25 12.
Overweeg bij stagnatie van het revalidatieproces consultatie van een verpleeghuisarts, revalidatiearts of sociaal-geriater.


Chronische fase
Verdere verbetering van het functioneren is na circa een halfjaar niet meer te verwachten. De huisarts kan de patiënt met een CVA beschouwen als een chronische zieke die geregeld, bijvoorbeeld eens in de drie maanden, controle behoeft. Maak afspraken met de patiënt en de partner over de wijze waarop periodiek contact zal worden onderhouden.

Let daarbij op problemen bij het fysieke, psychische of sociale functioneren van de patiënt.