NHG Standaard - Allergische en hyperreactieve rhinitis

BEGRIPPEN
Allergische rhinitis: langdurige (>4 weken) of frequent recidiverende aandoening met een verstopte neus, een loopneus, niezen of jeuk in de neus door pollen van bomen of grassen (seizoensgebonden allergische rhinitis, 'hooikoorts') of huisstofmijt of huisdieren (niet-seizoensgebonden allergische rhinitis)

Hyperreactieve rhinitis (ook wel vasomotore rhinitis): langdurige of frequent recidiverende aandoening met neusklachten als boven omschreven door onbekende oorzaak

Hyperreactiviteit: optreden van symptomen door prikkels als rook, temperatuurverandering en alcohol, die bij gezonde individuen geen of een veel geringere reactie opwekken. Hyperreactiviteit speelt bij allergische èn bij hyperreactieve rhinitis een rol



DIAGNOSTIEK
Anamnese
Vraag bij een patiënt met langdurige of frequent recidiverende neusklachten naar:

niezen
een loopneus
jeuk in de neus of ogen
een verstopte neus; continu of intermitterend, eenzijdig of beiderzijds
gekleurde rhinorroe
Ga na of de klachten intermitterend of continu aanwezig zijn. Vraag naar verergering door contact met huisstof, bijvoorbeeld bij bed opmaken, door contact met dieren, in de lente of in de zomer, bij droog, zonnig weer of door andere factoren Informeer naar de aanwezigheid van huisdieren, gebruik van lokale decongestiva of een neustrauma in de voorgeschiedenis



Lichamelijk onderzoek
Inspecteer het inwendige van de neus. Ontzwel zo nodig met xylometazoline 0,1%. Let op poliepen, afwijkingen van het septum of conchahypertrofie



Aanvullend onderzoek
bij geïsoleerde graspollenallergie (aanwezig bij: klachten bij droog zonnig weer èn klachten alleen in de zomer èn jeukende ogen): niet nodig
bij overige patiënten: Phadiatoptest
Indien Phadiatoptest negatief: geen verder onderzoek. Indien Phadiatoptest positief:
bij iedereen RAST op huisstofmijt
bij patiënten met kat of hond in huis RAST op kat of hond
bij duidelijk verband tussen contact met een ander dier en de klachten: desbetreffende RAST
De Phadiatop is een test op meerdere allergenen: boom-, gras, kruidpollen, schimmels, huisstofmijt en epidermale producten van kat, hond en paard. De uitslag is positief of negatief zonder nadere specificatie. RAST is een test op één specifiek allergeen. De uitslag wordt meestal weergegeven in 5 klassen



Evaluatie
Van allergische rhinitis is sprake bij: een anamnestisch vastgestelde graspollenallergie (zie boven) of langdurige of frequent recidiverende neusklachten met een positieve Phadiatop. Een allergeen kan als oorzaak worden bestempeld bij:

een anamnestisch duidelijk verband tussen allergeen en klachten in combinatie met RAST klasse 1
een anamnestisch onduidelijk verband als er sprake is van een RAST klasse 2 of hoger
Bij een negatieve Phadiatop is allergische rhinitis onwaarschijnlijk
Van hyperreactieve rhinitis is sprake als de rhinitis niet door allergie of door een van de onderstaande diagnosen kan worden verklaard:
(Rhino)sinusitis: zie de NHG-Standaard Sinusitis. Medicamenteuze rhinitis is waarschijnlijk bij frequent en langdurig gebruik van decongestiva. Neuspoliepen zijn grijs-bleek, glad en beweeglijk en vrijwel gevoelloos bij aanraking.

Septumafwijkingen zijn slechts in uitgesproken gevallen van belang. Conchahypertrofie is waarschijnlijk bij persisterende zwelling na behandeling met xylometazoline. Als de zwelling na gebruik van xylometazoline afneemt, is er sprake van gezwollen slijmvlies



RICHTLIJNEN BELEID
Niet medicamenteuze advisering
Niet roken. Adviseer vermijden van prikkels die klachten veroorzaken
Wijs bij huisstofmijtallergie op het belang van een mild schoonmaakregime, vochtbestrijding in huis, de aanschaf van allergeendichte hoes voor matras en kussen en aanvullend het wassen van beddegoed inclusief dekbedovertrek of deken (eens per 2 weken; 1 uur bij 60oC) en een gladde vloerbedekking in de slaapkamer
Bij allergie voor huisdieren is wegdoen van huisdier meest effectief. Korte proefperiode is niet zinvol



Medicamenteuze therapie
Adviseer een decongestivum max. 1 week als neusverstopping toedienen lokale medicatie onmogelijk maakt


Indicatie Allergische rhinitis* met intermitterend klachten of met allergische conjunctivitis ('hooikoorts') Allergische rhinitis met continu klachten of uitgesproken obstructie Hyperreactieve rhinitis
Volwassenen cetirizine 10 mg 1 dd
loratadine 10 mg 1 dd
terfenadine 120 mg 1 dd
Gebruik: 'zo nodig' budesonide** nevel 100 mcg/dosis 2 verst perneusgat 1 dd cromoglicinezuur 40 mg/ml 1 verst (of 20 mg/ml 2 verst) per neusgat 2-4 dd
Gebruik: dgl gedurende 4 wkn budesonide** nevel 100 mcg/dosis 2 verst per neusgat 1 dd
Gebruik: dgl gedurende 4 wkn
Kinderen loratadine str 1 mg/ml 5 ml 1 dd (2-12 jr, <30 kg;>30 kg zie volwassenen) terfenadine susp 6 mg/ml 5 ml 2 dd (6-12 jr;2-6 jr halve dosering)
Gebruik: 'zo nodig' cromoglicinezuur 40 mg/ml 1 verst (of 20 mg/ml 2 verst) per neusgat 2-4 dd
Gebruik: dgl gedurende 4 wkn flunisolide neusspray25 mcg/dosis 2 verst per neusgat 2 dd (6-14 jr)
Gebruik: dgl gedurende 4 wkn
Bij voldoende effect na 4 wkn Verminder frequentie Verminder tot laagst effectieve dosis; evt. gebruik 'zo nodig' Verminder tot laagst effectieve dosis; evt. gebruik 'zo nodig'
Bij onvoldoende effect na 4 wkn Probeer ander antihistaminicum of voeg lokaal corticosteroïd toe Voeg antihistaminicum toe of vervang cromoglicinezuur door lokaal corticosteroïd Geen alternatief


* Een gelijkwaardig alternatief voor orale antihistaminica is het lokale antihistaminicum levocabastine neusspray. Gebruik: 'zo nodig' verst per neusgat 2 dd, max. 4 dd
** Gelijkwaardige andere lokale corticosteroïden zijn beclometason, flunisolide of tixocortol



Controle
Bij allergische rhinitis met intermitterend klachten: niet noodzakelijk. Adviseer bij pollenallergie stoppen met medicatie aan het eind van het seizoen
Bij allergische rhinitis met continu klachten en bij hyperreactieve rhinitis: na 4 weken. Streef naar de laagst effectieve dosis; herhaal niet-medicamenteuze adviezen. Probeer na 2 maanden medicatie verder te minderen



Consultatie/verwijzing
Bij grote poliepen, bij neusverstopping door poliepen of conchahypertrofie ondanks 2 maanden therapie of bij persisterende neusverstopping door een septumafwijking. Wees terughoudend bij verwijzing; obstructieklachten nemen op langere termijn vaak af
Overweeg verwijzing voor immunotherapie in uitzonderingsgevallen.