NHG Standaard - Acuut Coronair Syndroom ACS

BEGRIPPEN
Het begrip acuut coronair syndroom (ACS) omvat zowel het acute myocardinfarct (AMI) als instabiele angina pectoris (IAP). Onder IAP wordt verstaan: AP in rust, ernstige of frequente AP korter dan twee maanden bestaand, AP waarbij de klachten duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen, en AP die optreedt binnen twee weken na een AMI of binnen twee weken na een percutane coronaire interventie (PCI).



RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese
De huisarts vermoedt de diagnose ACS vooral op basis van de anamnese. De anamnese wordt telefonisch gestart. Lijkt een ACS met klachten in rust waarschijnlijk, bel dan onmiddellijk een ambulance.

Vraag bij een vermoeden van een acuut coronair syndroom naar:

duur van de klachten (pijn >30 minuten maakt een AMI waarschijnlijk);
lokalisatie: pijn retrosternaal, of in de linker arm gelokaliseerd (past bij ACS);
uitstraling van de pijn, bijvoorbeeld naar arm(en), schouder, hals of kaken (past bij ACS);
vegetatieve verschijnselen of verschijnselen passend bij cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien (past meer bij een AMI);
ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder MI of van AP (past bij ACS);
verlichting van de klachten bij gebruik van nitraten sublinguaal (past bij IAP).
De kans op een ACS is groter bij hogere leeftijd en bij mannen. Bij ouderen, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus kan het klachtenpatroon minder duidelijk zijn.



Vraag om de klinische toestand te kunnen inschatten naar:

duizeligheid, collapsneiging, bewustzijn, kortademigheid, niet plat kunnen liggen;
en met het oog op eventuele behandeling naar:

medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, antiarrhythmica;
comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, COPD, CVA/TIA, hypertensie, aneurysma aortae, allergie voor acetylsalicylzuur, astma;
intoxicaties.
Ga bij twijfel over de diagnose de (overige) risicofactoren voor een ACS na, zoals ischemische hart- en vaatziekten bij eerstegraads familieleden voor het zestigste levensjaar, roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte.



Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de mate van klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen, en omvat:

observatie (acute benauwdheid, acuut hoesten en/of een reutelende ademhaling, koude klamme huid, bleek of grauw zien; past bij acuut hartfalen en/of een AMI);
pols;
bloeddruk (systolische bloeddruk <90-100 mmHg; past bij AMI);
auscultatie hart (tonen, souffles, pericardwrijven);
auscultatie longen (crepitaties, verminderd ademgeruis basale longvelden; past bij acuut hartfalen).


Aanvullend onderzoek
ECG (verricht door ambulanceverpleegkundigen).



Evaluatie
Ga na of er een vermoeden bestaat van een ACS met of zonder klachten in rust. Maak tevens een inschatting van de klinische stabiliteit van de patiënt.



RICHTLIJNEN BELEID
Medicamenteuze behandeling
ACS met klachten in rust

Is een ACS met klachten in rust waarschijnlijk, bel dan direct een ambulance met A1-indicatie en ga zelf ook naar de patiënt.
Geef bij pijn een snelwerkend nitraat sublinguaal, nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat 5 mg tablet. Herhaal dit bij aanhoudende pijn na 5 en 10 minuten. Contra-indicaties zijn een systolische bloeddruk <90 mmHg in combinatie met een hartfrequentie <50 slagen per minuut.
Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit de waaknaald door met 2 cc NaCl 0,9%.
Geef bij pijn en onvoldoende reactie op nitraten zo nodig morfine 5-10 mg, langzaam intraveneus, of fentanyl 50 µg.
Geef acetylsalicylzuur in een oplaaddosis van minimaal 160 mg (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg) aan patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die cumarinederivaten gebruiken).
Geef 0,5 mg atropine intraveneus bij bradycardie (hartfrequentie <50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen.
Geef, indien beschikbaar, zuurstof, in het bijzonder bij dyspnoe en/of cyanose.
Zie voor het beleid bij bijkomend acuut hartfalen de NHG-Standaard Hartfalen.

Start bij een circulatiestilstand met reanimatie.



ACS zonder klachten in rust

Geef, in afwachting van beoordeling binnen 24 uur door de cardioloog:

een oplaaddosis acetylsalicylzuur (zie hierboven);
een snelwerkend nitraat sublinguaal, voor gebruik bij recidief ischemische klachten;
een bètablokker, bijvoorbeeld metoprolol 2 dd 50 mg tablet, ter voorkoming van recidiefischemie.


Consultatie en verwijzing
ACS met klachten in rust

Verwijs een patiënt met een mogelijk ACS met klachten in rust met spoed. Bij ST-elevaties op het ECG is snelle reperfusie door percutane coronaire interventie of (pre)hospitale trombolyse geboden:

bij patiënten met een matig tot groot AMI die binnen 60-90 minuten op een katheterisatielab kunnen zijn, bij patiënten met contra-indicaties voor trombolyse of bij complicaties, zoals cardiogene shock: bij voorkeur primaire PCI;
bij patiënten met een klein AMI: (pre)hospitale trombolyse.
Verwijs bij een normaal ECG of bij een ECG met alléén ST-depressies naar een ziekenhuis voor nadere diagnostiek.



ACS zonder klachten in rust

Verwijs patiënten met een ACS bij wie de klachten door rust en/of nitraten zijn verdwenen, dezelfde dag.
Verwijs patiënten met persisterende klachten van pijn op de borst of hartfalen meer dan 24 uur tot 5 dagen na het optreden van de eerste symptomen van een AMI direct.


Overdracht ambulanceverpleegkundigen
Blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd.
Zorg voor een goede mondelinge én zo mogelijk schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen.
Vul, zo mogelijk, alvast de regionaal afgesproken lijst met indicaties en contra-indicaties voor trombolyse in.
De ambulanceverpleegkundigen nemen bij aankomst de regie over. Zij zijn verantwoordelijk voor triage voor PCI of prehospitale trombolyse op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek én ECG (indien verricht), en voor het starten van prehospitale trombolyse, tenzij regionaal anders is afgesproken.