NHG Standaard - Acute Diarree

BEGRIPPEN
Acute diarree: plotselinge afwijking van defecatiepatroon: toename van frequentie, hoeveelheid en watergehalte van de ontlasting, maximaal 14 dagen.
Patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen: patiënten met acute diarree, werkzaam in levensmiddelen- of horecasector, belast met beroepsmatige behandeling, verpleging of verzorging van andere personen of verblijvend in een instelling (kinderdagverblijf e.d.) waar twee of meer gevallen van acute diarree bekend zijn.
Dehydratie: vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht uitgedrukt als de procentuele afname van het lichaamsgewicht.



DIAGNOSTIEK
Telefonisch contact
Anamnese:
leeftijd; <2 of >70 jaar: wees alert op dehydratie en complicaties
consistentie (waterdun of brijig), frequentie en duur van de diarree
koorts (hoe hoog, hoe lang)
braken (aanhoudend: houdt langer dan enkele uren niets binnen)
vochtopname (tijdens en vóór diarreeperiode)
andere aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (opvallende dorst, sufheid bij kinderen, (neiging tot) flauwvallen bij volwassenen, diureticagebruik)
complicerende omstandigheden (buikpijn die tussen de buikkrampen aanhoudt, bloed of slijm bij de ontlasting, diabetes mellitus, verminderde weerstand)
verhoogd besmettingsgevaar voor anderen
Geef bij ongecompliceerde acute diarree telefonisch voorlichting en advies
Zie de patiënt dezelfde dag bij aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans:
3 dagen waterdunne, frequente diarree (bij leeftijd <2 of>70 jaar: 1 dag)
diarree en 3 dagen een temperatuur van 39oC of hoger (bij leeftijd <2 of>70 jaar: 1 dag)
waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken, minimale vochtopname of een andere aanwijzing voor een negatieve ochtbalans


Consult en visite
Anamnese: zie telefonisch contact; vraag ook naar: geneesmiddelengebruik, verblijf in (sub)tropen, KNO-klachten bij kinderen
Lichamelijk onderzoek: ga na of er aanwijzingen zijn voor dehydratie:
slechte algemene toestand, droge slijmvliezen, verwardheid of verminderd bewustzijn
kinderen: ingezakte fontanel, verminderde turgor buikhuid, niet direct rood worden van het nagelbed van de duim na druk
bejaarden: verlaagde diastolische bloeddruk, duizeligheid bij opstaan, tachycardie zonder koorts


Evaluatie
Ongecompliceerde acute diarree: geen anamnestische aanwijzingen voor verhoogd risico op dehydratie of voor complicerende omstandigheden
Verhoogd risico op dehydratie: één of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie telefonisch contact) zonder aanwijzing(en) voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek
Dehydratie: verhoogd risico op dehydratie plus aanwijzing(en) voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek


Aanvullend onderzoek

Faeceskweek op Salmonella, Shigella en Campylobacter bij ernstig zieke patiënten in verband met eventuele opname; overweeg een kweek bij patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen
Microscopisch onderzoek op protozoa bij diarreeduur >10 dagen met name bij kinderen, na verblijf in (sub)tropen of bij verminderde weerstand. Transport faeces indien mogelijk in potjes met fixatievloeistof (informeer bij laboratorium)


BELEID
Voorlichting en adviezen
beloop is meestal ongecompliceerd; na 10 dagen is 90% klachtenvrij; dehydratie komt zelden voor; medicatie bekort de ziekteduur niet
geen vochtonthouding; drink meer dan normaal in kleine beetjes, juist ook bij braken; zet (onverdunde) flesvoeding of borstvoeding voort
dieet of carentie niet zinvol; eet wat goed valt en waar men trek in heeft; eet bij buikkrampen kleine porties
diarree langer dan 7 dagen of opnieuw diarree: beperk zoete dranken (zoals melk en appelsap)
extra aandacht voor hygiëne
adviseer condoom of dosisverdubbeling bij anticonceptiepil, staak diuretica tijdelijk, let op resorptie anti-epileptica


Patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen:

weeg het besmettingsgevaar af tegen de consequenties van werkaanpassing of thuisblijven
bij een verhoogd besmettingsgevaar vanwege het beroep: vermijd contact met voedsel en drinken; adviseer ziekmelding indien dit niet mogelijk is


Medicamenteuze therapie
slechts bij (verhoogd risico op) dehydratie is medicamenteuze therapie (O.R.S., 60-90 mmol/l natrium) nodig
adviseer kant en klare O.R.S.-drank of -poeders voor 200 ml oplossingen; adviseer naast O.R.S. ander voedsel en drinken
geef duidelijke, schriftelijke voorlichting over het klaarmaken van O.R.S.
bij dehydratie: weeg de patiënt en laat een vochtbalans bijhouden; geef om de paar minuten een slokje O.R.S.
zonodig symptomatisch loperamide maximaal 2 dagen: eerste dosis 4 mg; daarna elke 2 uur 2 mg (maximaal 16 mg/dag) tot eerste gevormde ontlasting; <8 jaar is loperamide niet werkzaam
Giardia lamblia: tinidazol 2 g in één dosis (kinderen <10 jaar 50-75 mg/kg in één dosis)
Entamoeba histolytica: metronidazol 2 g 1 dd gedurende 5 dagen gevolgd door diloxanide 500 mg 3 dd gedurende 10 dagen
andere protozoa: zie tekst standaard


Controle

bij ongecompliceerde acute diarree: niet nodig
bij verhoogd risico op dehydratie: na 4-6 uur (telefonisch); bij geen verbetering: herhaal lichamelijk onderzoek
bij dehydratie: controleer na 4-6 uur vochtbalans en lichamelijke toestand; na verbetering of voldoende gewichtstoename: beleid als bij verhoogd risico op dehydratie


Reizigersdiarree

geef mondelinge en schriftelijke voorlichting; O.R.S. mee naar gebieden met verhoogd risico; antibioticum mee bij hoge uitzondering


Consultatie en verwijzing
ernstig algemeen ziek zijn of complicerende aandoeningen
geen verbetering: bij rehydratiepoging of dehydratie, waarbij voldoende vochtopname niet gewaarborgd is
ernstige hypotensie, bewustzijnsvermindering of verwardheid, diep en langzaam (Kussmaul) ademhalen
Indicatie Dosering O.R.S. Opmerking
Verhoogd risico op dehydratie <6 jaar: 10 ml/kg/keer
>6 jaar: tot 300 ml/keer na elke waterdunne diarree, tot ontlasting niet waterdun meer is
Dehydratie 10-25 ml/kg/uur na verbetering volg schema verhoogd risico.