NHG Standaard - Acute Keelpijn

BEGRIPPEN
Acute keelpijn: korter dan 14 dagen bestaande keelpijn



Anamnese
koorts, mate van ziekzijn
pijnlijke, grote lymfeklieren in hals
slikklachten of problemen met openen mond
duur klachten, beloop (verergering klachten na 4-7 dagen)
huiduitslag
acuut reuma, sterk verminderde weerstand


Telefonische consult
Aanbevolen wordt patiënt te zien bij aanwezigheid van één of meer van volgende factoren:

ernstig algemeen ziekzijn, grote beperkingen
ernstige slikklachten, problemen met openen mond
grote pijnlijke lymfeklieren in hals
abnormaal beloop (verergering klachten na 4-7 dagen)
acuut reuma in de anamnese of sterk verminderde weerstand
huiduitslag


Lichamelijk onderzoek
algemeen ziekzijn
exsudaat tonsillen of farynxwand, verplaatsing uvula naar lateraal of tonsil naar mediaal, bemoeilijkt openen van mond; erosies orofarynx, petechiën gehemelte
toestand gebit, halslymfeklieren, huid
Bij >7 dagen keelpijn of anderszins afwijkend beloop: aanvullende vragen en evt laboratorium onderzoek



Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek in algemeen niet aanbevolen
Bij verdenking mononucleosis infectiosa of immuunstoornis: leukocyten differentiatie/telling; bij voor mononucleosis infectiosa suspect wit bloedbeeld desgewenst serologische test (wordt vaak pas positief in de 2de ziekteweek)


Evaluatie
Milde keelinfectie (of milde vorm roodvonk): niet ernstig algemeen ziekzijn, geen grote pijnlijke halslymfeklieren, geen ernstige slikklachten, geen problemen met openen mond, geen abnormaal beloop
Verhoogd risico op complicaties bij sterk verminderde weerstand, bij acuut reuma in anamnese of bij epidemie in besloten gemeenschap met kwetsbare gezondheid zoals bij hoogbejaarden
Ernstige keelinfectie (of ernstige vorm roodvonk)
ernstig algemeen ziekzijn (exacte criteria niet te geven, overweeg bij langdurig ernstig ziekzijn ook agranulocytose of leukemie)
peritonsillair infiltraat of -abces (verplaatsing uvula naar lateraal of tonsil naar mediaal plus bemoeilijkt openen mond en ernstige slikproblemen)
zeer gezwollen, pijnlijke, eventueel fluctuerende, lymfeklieren ( (abcederende) lymfadenitis colli of mononucleosis infectiosa)
Mononucleosis infectiosa: bij (adolescenten met) keelpijn, koorts, moeheid >7 dagen. Vaak exsudaat in keel, pijnlijk gezwollen lymfeklieren in hals en elders. Zekere diagnose bij absolute en relatieve lymfocytose met >20% atypische lymfocyten plus positieve serologische test


RICHTLIJNEN BELEID
In algemeen geen antibiotica behalve bij ernstige keelinfectie. Specifieke criteria (zgn Centor-criteria) worden niet expliciet meer gebruikt



Voorlichting
Milde keelinfectie: hinderlijke, onschuldige ziekte die vanzelf overgaat binnen 7 dagen. Bij bacteriële oorzaak bekort antibioticum bij een deel van de volwassenen duur klachten met 24-48 uur zonder vermindering werk- of schoolverzuim.
Mononucleosis infectiosa: gunstig natuurlijk beloop, bij minderheid langdurige moeheid (weken tot maanden)
Roodvonk: beloop in algemeen gunstig, complicaties zeldzaam. Antibioticum bekort duur en besmettelijkheid met enige dagen; behandeling, vooral in lichtere gevallen, niet noodzakelijk



Medicamenteuze therapie
7-daagse kuur met smal-spectrum penicilline bij patiënt met
ernstige keelinfectie of roodvonk met ernstig algemeen ziekzijn
peritonsillair infiltraat, abcederende lymfadenitis
10-daagse kuur met smal-spectrum penicilline (gericht op eradicatie streptokok) bij patiënt met:
acuut reuma in anamnese of sterk verminderde weerstand plus enige verdenking op streptokok als oorzaak keelpijn
keelinfectie tijdens aangetoonde streptokokkenepidemie in gesloten gemeenschap met kwetsbare gezondheid
recidiverende ernstige keelinfecties die niet goed reageren op 7-daagse kuren; bij recidiveren ondanks 10-daagse kuur: overweeg amoxicilline/claviculaanzuur of als derde keus clindamycine
Smal-spectrum penicillines: feneticilline of fenoxymethylpenicilline 500 mg 3 dd; kind <2 jr feneticilline 62,5 mg 3 dd of fenoxymethylpenicilline 125 mg 3 dd; kind van 2-10 jr feneticilline 125 mg 3 dd of fenoxymethyl-penicilline 250 mg 3 dd
Bij overgevoeligheid voor smal-spectrum penicilline: erytromycine 500 mg 4 dd, bij kinderen 30 mg/kg/dag in 4 doses


Controles en verwijzing
Adviseer patiënt terug te komen bij sterk verergeren klachten of aanhouden klachten na 1 week
Controleer bij peritonsillair infiltraat na 1-2 dagen
Verwijs bij peritonsillair abces, abcederende lymfadenitis, sepsis, leukemie of agranulocytose


Tonsillectomie
Bij recidiverende ernstige keelinfecties (meer dan 3 per jaar) kan verwijzing voor een tonsillectomie worden overwogen. Een terughoudender beleid dan de gangbare praktijk is te verdedigen. Gemiddeld ziekteverzuim na tonsillectomie bij volwassenen 14 dagen