Therapeutische mogelijkheden bij patiënten met oncologische pijn

Nocigene pijn
weefselbeschadiging:
- inwerkend geweld (noxe)
- ontsteking (inflammatie)
scherp, snijdend, kloppend

Neuropathische pijn
zenuwbeschadiging:
- andere verwerking van impulsen in het CZS
branderig, stekend, schietend

Het zenuwstelsel is plastisch
sensitisatie
- perifeer
- centraal
wind-up
sprouting

Pain is perfect misery, the worst of evils, excessive, overturns all patience.
John Milton: Paradise Lost, 1674

Therapie Oncologische Pijn
de hele mens
- angst voor de naderende dood
- zorgen voor lot van kinderen, partner
- depressie
- delier, obstipatie, misselijkheid, metabole stoornissen, malnutritie, dehydratie, hypoxie, koorts, moe, slap
paracetamol, NSAID’s, codeïne
morfinomimetica
- oraal: MS Contin, Oxycontin, Sevredol, methadon
- transdermaal: Durogesic
Amitryptiline, Neurontin
corticosteroïden
locaal anesthetica: bupivacaïne (=Marcaïne), Chirocaïne (=levo-bupivacaïne)
Ketamine, Memantine (Ebixa) ?
radiotherapie, strontium
zenuwblokkade: neurolytisch:
- coeliacusblock,
- percutane chordotomie,
- thoracaal subarachnoïdaal alcoholblock
neurochirurgische blockade:
- DREZ laesie
- operatie volgens Nauta

Keuzes maken - type pijn
nocigene pijn:
- reageert goed op NSAID’s en morfinomimetica
neuropathische pijn:
- reageert matig op morfinomimetica
- miskenning leidt tot steeds hogere dosering, met toename bijwerkingen

Keuzes maken - route morfinomimetica
oraal:
- eenvoudig,
- misselijkheid en braken
- werkingsduur
transdermaal:
- eenvoudig, stabiele spiegel
- opname verandert met andere doorbloeding: koorts, zweten, dehydratie, slechte algehele conditie

Keuzes maken - epiduraal & intrathecaal
lagere dosering nodig, minder bijwerkingen
bij regionaal pijnprobleem
effectief bij neuropathische component in pijn:
+ locaal anesthesticum
+ ketamine, +clonidine, + baclofen
externe pomp: bediening, disconnectie, verwisselen cassette, oplossen problemen
catheter door de huid (infectie, liquorlekkage) of subcutaan poortsysteem
dura mater als laatste barriëre

Keuzes maken - radiotherapie & neurochirurgie
radiotherapie:
- is de tumor stralengevoelig ?
- is er dreiging voor acute schade (fractuur, dwarslaesie) ?
- is er al een maximum dosis gegeven ?
neurochirurgie:
- bij beperkte levensverwachting: centrale pijn
- ingreep weinig belastend

Keuzes maken - neurolytische blockades
coeliacus block:
- bij tumoren in bovenbuik
- alcohol 50%, 2 x 20 ml.
percutane chordotomie:
- bij tumoren onder het niveau van de hals
- tractus spinothalamicus alleen te bereiken tussen C1 en C2
- thermolaesie, wakkere patiënt
- ervaring en fijne handvaardigheid

Omrekening doseringen
Morfine:
- oraal naar parenteraal: factor 3
- parenteraal naar epiduraal: factor 5 à 10
Morfine naar Durogesic:
- 10-30 mg morfine s.c. /dag = 30-90 mg morfine oraal per dag = 25 µg/uur Durogesic