VERWIJSBRIEF VAN AVG VOOR DE SPECIALIST

KLACHT & HULPVRAAG
Vraagstelling van de AVG, overnemen uit de verwijsbrief, datum toevoegen.

BEELDVORMING
Etiologie
Ontwikkeling
Communicatie
Zorgsysteem
Juridische status

ANAMNESE, VOORGESCHIEDENIS, LICHAMELIJK ONDERZOEK
Voorgeschiedenis
Allergie
Risicovol leefgedrag
Familie anamnese
Psychosociale anamnese
Medebeh
Afspraken medisch beleid

AANVULLEND ONDERZOEK
Laboratorium
Beeldvorming
Functie
Overig

INGESTELDE BEHANDELING, BESPREKING, DIAGNOSE, ICPC DIAGNOSECODE
Behandeling
Bespreking
Conclusie / diagnose
ICPC code

MEDICATIE TOTAAL
Actuele medicatie
Premedicatie

VRAAGSTELLING, PROCEDUREVOORSTEL EN ROL BETROKKENEN
Advies en terugverwacht.
Overname behandeling
Op verzoek patient
Second opinion
Overig
Besproken met patient